I dalis. Pirminė asmens sveikatos priežiūra (privaloma)
Prašau mane įrašyti į „Pašilaičių šeimos medicinos centro“ aptarnaujamų asmenų sąrašą pas šeimos gydytoją.
Pas kitus, nei paminėtus viršuje, šeimos gydytojus galite prisirašyti tik iš anksto tai suderinę su šeimos gydytoju.
II dalis. Pirminė psichikos sveikatos priežiūra (neprivaloma)
Prašau mane įrašyti į „Pašilaičių šeimos medicinos centro“ aptarnaujamų asmenų sąrašą.
Savo nuožiūra nepasirinkus pirminės psichikos sveikatos priežiūros klinikos iš pateikto sąrašo, vpsc.lrv.lt, sutinkate, kad būsite priskirtas prie „Asmens sveikatos klinikos“ (VšĮ „Vilniaus psichoterapijos ir psichoanalizės centro“), su kuria UAB „Pašilaičių šeimos medicinos centras“ yra sudaręs sutartį. Mūsų kliniką aptarnauja:
Dalia Minialgienė (pacientų iki 18 m. psichiatrė)
Kristina Lašaitė (pacientų nuo 18 m. psichiatrė)
Užpildydamas šį prašymą, patvirtinu, kad esu informuotas, jog:
Galiu būti prirašytas prie psichikos sveikatos centro tos pačios teritorinės ligonių kasos veiklos zonoje, kurioje paslaugas teikia mano pasirinkta pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaiga (toliau – PAASPĮ);
Jei neužpildysiu šio prašymo II dalies „Pirminė psichikos sveikatos priežiūra“ ir iki einamojo mėnesio paskutinės dienos neprisirašysiu prie psichikos sveikatos centro, būsiu priskirtas PAASPĮ, kurioje pasirinkau šeimos gydytoją (jeigu ši PAASPĮ pati teikia psichikos sveikatos priežiūros paslaugas), arba psichikos sveikatos centrui, su kuriuo PAASPĮ yra sudariusi sutartį dėl pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo.
Pažymėti privaloma
Neprivaloma
LR sveikatos apsaugos ministro 2001 m. lapkričio 9 d. įsakymo Nr. 583 5 punktas nustato 0,29 ct prirašymo mokestį bei yra taikomas 0,10 ct administracinis mokestis.
